„Митове и легенди“ за физиотерапията

Добре дошли в списъкa от погрешни схващания свързани с физиотерапията.
Този документ е предвиден за студенти, но би могъл да бъде полезен и за вече квалифицирани кадри. Разделен е на седем секции, обхващащи областите на научноизследователската работа , лечението, клиничното мислене, погрешни схващания касаещи определени състояния, упражненията, науката за болката, както и доказателствено базираната практика.

Какво ме подбуди да съставя този документ? Докато бяхме студенти, аз и моите приятели, прекарахме много време и изразходихме много енергия в това сами да отсяваме остарелите концепции. Целта ми беше да спестя на бъдещите студенти цялата тази досадна работа, за да могат да се фокусират върху заучаването на новите неща.

Четейки списъка, ще забележите, че са предложени потенциалните причини за съществуването на тези мнения, които могат да се изразяват в прекалена самоувереност в нашите знания и възможности, незаинтересованост в намиране на алтернативни обяснения, клинично мислене базирано на биомеханични и анатомо-морфологични теории, изкушение от професионално повишение, възприемане на широко разпространените схващания сред обществото като свои и др.

Не се обезкуражавайте докато четете, тъй като много дисциплини като медицина, психология, образование и др., имат своите митове. „Най-много допринасяме на науката, когато отсяваме това, което смятаме за грешно“ – Том (@thomas_jesson)

Погрешни схващания, свързани с клиничната оценка и научните изследвания

Постурални, структурни и биомеханични обяснения за произхода на болката

Структурните и морфологични характеристики не определят съдбата ни!
Наклоните в таза, (хипер) лордозите и (хипер) кифозите, увеличената пронация на стъпалото, слаби мускули, сковани мускули, дискови протрузии, асиметрии в дължините на крайниците и др., умерените и непрогресиращи сколиози – всичките тези феномени не ни дават обяснение за появата и съществуването на болката, а могат да подхранят един порочен кръг на страх, притеснение и повече болка.

 

 

Видовете позиции на тялото

Всъщност тази идея е изцяло псевдо-научна, а постуралната корекция има дълъг и несполучлив път. И схващането, че трябва да седим и/или стоим изправени е нечие необосновано твърдение.

 

 

Образната диагностика дава сигурна представа за причината за симптомите/болката на пациента

„Лекувайте човека, а не резултатите от скенера/изследванията му!“ Brinjikji и сътрудници, откриват, че хора, които не се оплакват от болки в гърба, имат всякакви находки, когато са подложени на образно-диагностично изследване. Това съвсем не означава, че трябва да игнорираме резултати от него, а само да имаме предвид, че те са част от една много по-сложна картина.

 

 

Причината за болките в гърба е нестабилност, породена от дисфункция на коремните мускули и лумбалния дял.

Това е царя на митовете. Питър О‘Съливан започва проучванията, даващи началото на т.нар. централна стабилност (перифразирано на български от “core stability”), но и до ден днешен напълно отхвърля тази идея като причина за болката в лумбалния дял. Видеоклиповете в ютуб канал му демонстрират неговият нов подход. Систематична рецензия написана от Бен Смит е най-новата от много предишни, които утвърждават факта, че „тренировката за стабилност“, чрез коремни и гръбни упражнения не е по-добра от всеки друг вид упражнение/физическа активност. Този подкаст е добро въведение в неговата работа. Казвайки на пациенти с болка, че имат от нужда от „стабилизиране“ е, меко казано, лошо.

Увеличената пронация води до… (сложете думата „болка“, например)

„Увеличената пронация“ е навсякъде, макар да няма официално съгласие за същността на природата ѝ. Веднъж забелязана, тя лесно ни подвежда до поредица от изопачени логически заключения като причина за страданието на човека. Но този път е осеян с много дупки.

 

 

Палпацията като „супер-умение“

Отминаха дните, когато се смяташе, че ние, физиотерапевтите бихме могли да получим значима информация относно състоянието на меките тъкани и дали всичко си е „на място“ по тялото ни, с нашите супер чувствителни, „магически ръце“. Уви, нашето чувство за допир може да стане жертва на изопачено тълкуване. (Съвсем несъзнателно, така че да смятаме, че сме попаднали на някаква „находка“ по тялото на пациента, а всъщност, това, което напипваме да е нормалната текстура на тъканите.)

 

 

Палпацията е илюзорна

Дали това обаче, е на път да се превърне в мит, също? Добрия допир е важен за изпълнението на определени физикални тестове, мануална терапия, както и за комуникация с пациента, карайки го да се чувства в „добри ръце“. Нашата професия е единствената, използваща допира за да намалява оплакванията на пациента, да му помага да се движи, да възстановява силата и увереността му.

 

 

Дерматомната сетивна инервация е строго предвидим феномен

Класическите схеми показани в учебниците не отразяват обективно индивидуалните особености на вариацията и припокриването на сетивните полета на гръбначно-мозъчните нерви.

 

 

Тригерните точки са… (добавете обяснение)

Несъмнено има нещо. Въпреки че, много опитни клиницисти твърдят, че никога не са откривали такава, както и е донякъде необосновано да мислим, че те са това, което повечето хора си представят. Останете скептични!

 

 

Изопачени факти свързани с лечебните процедури

Масажа подобрява кръвообращението и има различни въздействия върху меките тъкани

Масажа наистина подобрява кръвообращението, но това на повърхностните кожни слоеве, чийто признак е зачервяването на кожата, което можем да наблюдаваме и при едно просто разчесване. Но е малко вероятно, че този ефект да достига в по-дълбоките тъканни слоеве.
Масажът е чудесен, но не поради причините, които се изтъкват широко, не предизвиква значими реакции в тъканите, разтягане, „разбиване на възли“ (каквото и да значи това), изхвърляне на „токсини“ и/или разнасяне на възпалителните процеси и пр.

 

 

Болкомодулиращият ефект на мануалните интервенции се преписва на гейт-теорията за модулацията на болката, на ниво сетивни ганглии и задни рога на гръбначен мозък

Тази идея е била предложена от Мелзак и Уол през 1965 г. и има значимо място в развитието на науката за болката, с това, че е първата, която предполага модулиращ ефект върху болката от страна на по-висши нервни центрове (иронично, но тази последната част, се забравя от повечето хора, когато си помислят за гейт-теорията). Но е толкова малка част от по-сложен пъзел, че преди известно време авторите на теорията подканваха към изоставяне на тази идея.

 

 

Ставните мобилизации/манипулации „наместват“ ставите

Механизмите на мануалната терапия са най-вече неврофизиологични. Дали неврофизиологичните механизми могат да се определят като специфични за мануалната терапия е все още тема на дебат.

 

 

Ефектите на мануалната терапия зависят от посоката на въздействие

Всеки натиск приложен върху кожата се предава напречно в дълбочина през меките тъкани и костите, тъй като в интерфейса кожа-фасция няма триене. Ето, едно страхотно видео, което по-добре обяснява ситуацията. Това означава, че захващането, дърпането и избутването в която и да е посока, на каквото и да било, освен кожата, няма начин да се случи.

 

 

 

 

Ултразвука предизвиква вакуум и акустични вълни в тъканите

Липсата на ефективност на тази преформирана модалност е добре известна, но по-малко се знае, че предложения механизъм на въздействие, а именно предизвикването на акустични вълни и вакуум в тъканите, може дори и да не се получава в живите организми.

 

 

Лечебните процедури въздействат чрез предизвикване на изменения в тъканите

Често хората се подобряват, но състоянието на тъканите си остава същото. След „стабилизираща“ програма с упражнения за коремните мускули (при хора с болки в лумбален дял, например) се чувстват по-добре, без да има явна подобрена „стабилизация“ на торса. При случай на тендинопатия, когато болката се успокои, сухожилието не се е „излекувало“. Това не е изненадващо, тъй като механичното натоварване е важно, но въздейства по много начини, в смисъл, че физическите упражнения не предизвикват само структурни изменения в тъканите. Това е добре да знаем, понеже физическото натоварване действа на много повече нива, отколкото сме смятали.

 

 

Хората с упорити, постоянни болки непременно трябва да се ръководят според болката

Често повтаряме на пациентите си, че трябва да се водят от болката (нейната сила, продължителност и т.н.). Обикновено това напътствие се възприема като „прави това, което смяташ, че можеш“. Същината на този съвет е да се прави същото количество толерирано ниво на активност, всекидневно, без значение как се чувстваме (дори и в присъствие на болка, когато е поносима) и с тенденция за увеличаване във времето.

 

 

 

 



Погрешни схващания, свързани с клиничното мислене

Щом пациента се е подобрил, значи лечението му е подействало

Защо неефективните методи на лечение изглежда, че помагат? Естествен ход на развитие на процеса, регресия, връщане до предишното състояние, плацебо, пристрастност в интерпретацията и др.

 

 

Болката е сложна

Тя не е сложна, както една машина е, където причинността е предвидима и познаваема, а по-скоро, като град или екосистема, при които причинността е непредвидима и трудна за проследяване. Ако едно нещо се промени, не бихме могли да предположим какво друго би се изменило и по какъв начин. Това означава, че се заблуждаваме всеки път, когато определим един или два основни фактори като причина.

 

 

Специалните тестове са „специални“

Специалните тестове във физиотерапията (и медицината) не са химически тестове с лакмусова хартия и не ни дават отговори с „да“ или „не“.  Малко от тях притежават достатъчна статистическа специфичност и чувствителност, а и стойностите им са само приблизително изчислени. Също така правилото, когато един тест с много висока чувствителност е отрицателен, отхвърля хипотезата ни, а друг, с много висока специфичност е положителен, я потвърждава, е подвеждащо, тъй като способността на един тест да отхвърли или потвърди дадена хипотеза, зависи еднакво от неговите индивидуални специфичност и чувствителност.

 

 

Всичко, което би могъл да изпробваш, за да помогнеш на пациента, е добро за него

В човешката ни природа е заложено да направим всичко по силите ни за да помогнем на някого в нужда. Но често този подход  неглежира факта, че освен предполагаемите предимства, всяко лечение, носи своите недостатъци, също.
Последните могат да са под формата на излични време и финансови разходи, което важно да се има предвид, особено работейки през здравно-осигурителните фондове, но по-значима цена биха имали, когато всъщност са във вреда на пациента. Всички лечебни средства в различна степен заплашват да ощетят пациента, като му отнемат неговата себе-ефикасност, да насърчават лошоадаптивни убеждения и поведения.

 

 

Съществуват две групи пациенти – повлияващи се и неповлияващи се на въздействие

Идеята, че определен контингент пациенти се повлиява от определен подход се нрави на мнозина и особено удобно би било, ако знаехме, че съществува идеален инструмент от арсенала ни подходящ за точно определен тип пациент.
За голямо съжаление обаче, данните сочат, че зад нашите злепредставящи се средства срещу болката, включително и физическите упражнения,  не стои специална група неповлияващи се пациенти.

 

 

Плацебо ефектът е мощен феномен, който трябва да овладеем

Дебатите около него са безкрайни, но достатъчни за да бъдем подозрителни към всеки, който твърди, че то е 1) мощен феномен, 2) би трябвало да го овладеем с допълнителни сложни интервенции. Истината е, че плацебо е 1) ненадеждно, ограничено и непредвидимо „нещо“ и най-добрата част от него е, че би могло да се постигне чрез изграждане на качествени взаимоотношения между терапевта и пациента, без нуждата от игли или машини.

 

 

Погрешни схващания, свързани с определени състояния

Остеоартрозата представлява износване на хрущяла

Това състояние се характеризира с активни метаболитни процеси и по-правилно, а и по-малко плашещо за пациента би звучало, ако му обясним, че остеоартрозата е свързана с процеси, както на „износване“, така и на „възстановяване“ на хрущялната тъкан.

 

 

Рискът за поява на болка в гърба се увеличава с възрастта

Честотата ѝ не нараства след средна възраст, а дори е с тенденция за намаляване в старческа възраст.

Човек, за когото е важно да се хидратира, сока и чая не са добри варианти

Сока и чая са по-хидратиращи от водата, така че някой страдащ от, например, бронхиектазия, може спокойно да ги консумира.

„Импинджмънт“ синдром в раменната става е особено състояние

Всъщно не е. И моделът на Нийр илюстриращ процеса не е много достоверен към текущия момент, а пък има потенциала да насажда страх у пациентите. По-правилно е да се твърди, че пациентите със слабост и болка в рамото страдат от тендинопатия на сухожилията на мускулите на ротаторния маншон. И всяко „притискане“ на сухожилията е вторичен процес, а не диагноза.
(Добавка от преводача: „Притискането“ на сухожилията към корако-акромиалния свод зависи от индивидуалната анатомия на акромиона, торзията на хумеруса и др. и се случва винаги, когато ръката се повдигне над хоризонталата, при хората притежаващи структурната „предиспозиция“, без да причинява болка. По-правилно е да се говори за намален толеранс на тъканите да понасят определен тип натоварване и/или че нервната система и рамото са по-чувствителни към това натоварване.)

 

 

Бягането предизвиква остеоартроза

Доказателствата в подкрепа на това твърдение са несигурни, а по логиката на здравия разум, една добре съблюдавана тренировъчна програма има благоприятен ефект върху здравето на ставите и ставния хрущял, така че спокойно можем да оборим негативните убеждения на пациент свързани с бягането като причина за „износването“ им.

 

 

Тендинопатиите са възпалителни състояния

Вече не е удачно да използваме термина „тендинит“ или да третираме тендинопатиите като възпалителни състояния.

 

 

Тендинопатиите не притежават никаква възпалителна компонента

Е, добре, де, има някакъв имунен отговор, свързан с наличието на възпалителни клетки и медиатори при тендинопатии – все пак!

 

 

При адхезивния касулит („замръзнало рамо“) се наблюдават адхезии („сраствания“)

Не са открити ставни сраствания при това състояние, затова е, може би, по-правилно, ако го наричаме, „контрактурен синдром на замръзналото рамо“. И след като няма сраствания, които да „разкъсаме“ не би следвало да подлагаме пациентите си на агресивни упражнения за възстановяване обема на движение.

 

 



Погрешни схващания, свързани с физическите упражнения

Стречинга удължава мускула

Възможно е, но изисква много приложена сила и време, а изглежда и една добра дълга сесия по йога не е достатъчна за да стимулира структурни изменения в тъканите – дори само за придобиване на гъвкавост. Това, което най-вероятно се адаптира, след прилагане на стречинг, е самата нервна система, която, един вид, бива „уверена“ от разтягането, че крайния обем е безопасен и по този начин, допуска мускулите да се удължат още малко следващия път, когато го повторим.
**Редакция**
Дали това наистина е мит? Очаквайте обновена информация!

 

 

Разтягането е благоприятно за сухожилията при тендинопатии

Компресионните натоварвания са определящ фактор при тендинопатиите, а много видове разтяжки са свързани с притискане на сухожилията, ако не към прилежащите кости, то към собствените им обвивки. По този начин разтяжките биха влошили симптоматиката при тези състояния.

 

 

Разтягането намалява риска от получаване на травми

Разтягането не намалява риска от възникване на спортни травми.

 

 

Можем да разтегнем tractus iliotibialis

Tractus Iliotibialis, като удебеление на прилежащата фасция, е много плътен и здраво заловен за бедрената кост.

 

 

Коленете не трябва да преминават пред пръстите на краката при клякане

Освен ако няма добра, основателна причина, е съвсем нормално коленете да преминат пред пръстите на краката, а и за много видове клекове е важно това да се случва.
При изкачване на стълби това се получава, така или иначе.

 

 

Упражненията целящи аналитично трениране на m. vastus medialis obliquus са полезни за пателофеморален болков синдром

И четирите мускула съставящи четириглавия бедрен мускул са инервирани от един същ нерв, тъй че възможността за изолирано трениране на vastus medialis obliquus е малко вероятна, а и никога не е била постигана досега.

 

 

Глутеалната мускулатура е мързелива/не се активира, като причина за какъвто и да било проблем

Загадка откъде е дошло това схващане. Части от тялото ни не „забравят“ просто да се включват, ей така.

 

 

Упражненията върху швейцарска топка, като средство за трениране на силата

Не бихме могли да стреляме с оръдие от кану!

 

 

Погрешни схващания, свързани с болката

Болката като знак за проблем в тъканта, в която я усещаме

Вече добре установената парадигма за несъответствие между „болезнено“ и „увредено“, ни насочва към идеята, че болката „не идва“ от тъканите, нито пък дава реална представа за състоянието на тъканите. Болката е изходна функция на мозъка, получена в основа на обширна и разнообразна постъпваща информация, както външна, така и вътрешна, включително, но не ограничаваща се само с ноцицептивните импулси.

 

 

Болката е изцяло в главите ни

Някои физиотерапевти са възприели идеята, че щом болката „не идва“ от тъканите, значи, трябва да е изцяло в нашите мозъци, но това също не е вярно, не е и там. Дали би било подпомагащо, подхождайки по този начин към пациент, страдащ от хронични болки, като използваме това твърдение, е много спорно.

 

 

Съществуват „болкови сигнали“ пътуващи по „болкови нервни влакна“

„Очите притежават рецептори за светлина, а не за зрение. Ушите притежават рецептори улавящи трептения, а не слух. Тъканите притежават рецептори за <<опасност>>, не за болка.“ – Ейдриан Лоу
Болката е изходна функция на мозъка.

 

 

Хората страдащи от упорита болка се характеризират с феномена на централната сенсибилизация

Централната сенсибилизация, дълготрайното потенциране/подхранване на болката на ниво гръбначен и главен мозък, е възприета като неизбежна при хора страдащи дълго време от болка, но това не е просто синоним за упорита болка, а особен феномен, който не е задължително да присъства при хронични болки. Така, че при някой страдащ от хронична лумбална болка, може да се наблюдава или да не се, феномен на централна сенсибилизация. Тази история обрисува една неочаквано опасна ситуация, възникнала при възприемане по подразбиране на идеята за централни механизми на потенциране, като причина за упоритата болка.

 

 

Обясняването на болката е свързано с научаване хората да се справят с нея

Съществуват много обучителни занимания, които да подпомогнат хората да се справят с болката, но те са различни от образоването на пациента по отношение на неврологичните процеси, което има за цел да я намали.

 

 

Науката за болката пренебрегва „био“-компонента от био-психо-социалния модел

Съвременната наука за болката не твърди, че определени биологични характеристики, като биомеханични, например, са незначителни, а само ги разглежда в по-подходящ контекст. Вярно е, че за момента, образоването на пациента по отношение неврологичните характеристики, свързани с болката, като самостоятелна интервенция, без допълнително добавени физически упражнения и/или мануална терапия, не е показало резултат за намаляването ѝ, в нито едно контролно проучване организирано на случаен принцип.

 

 

Науката за болката разглежда само упоритите болки

Всъщност, много хора биха имали полза от посланието, че „болезнено“ не означава „увредено“.

 

 

 

 

 

Погрешни схващания, свързани с доказателствено-базираната практика

Първо ниво доказателства ни насочват какво да правим и какво не

Би било хубаво ако можеше едно рандомизирано контролно проучване да ни открие истината за нашата практика. Но научните доказателства са голяма бъркотия и с недостатъци. Много хора са наясно с това до известна степен, но вероятно не знаят цялата история. Около половината от публикуваните физиотерапевтични проучвания са подвеждащи, а повечето от маркерите за качество в статистиката, като ITT анализ, големина на извадката и „заслепяване“ – не могат да предвидят кои точно. Това важи в пълна сила и за медицинските проучвания. Да не говорим за безбройните начини, по които „пристрастието“ би могло да се прояви в едно изследване.

 

 

Висока оценка по PEDro скалата означава качествено изследване

PEDro скалата има своите предимства, но въпреки това може да бъде доста подвеждащ инструмент. Например, едно рандомизирано контролно проучване може да има висока оценка по тази скала и все пак да е слабо надеждно, от рода на А срещу А+Б.

 

 

Съществува пирамидална йерархична система според степента на доказателственост, при която рандомизираните контролно проучвания стоят на върха

EBM (Evidence Based Medicine) отдавна са изоставили идеята за пирамидната система и са разработили по сложно модели за анализ, като GRADE. Добри групови и казусни контролни проучвания могат да са също толкова надеждни, колкото и едно рандомизирано контролно проучване с недостатъци.

 

 

Един систематичен преглед е толкова добър, колкото може да бъде

Боклука вътре, боклука вън. Ако един систематичен преглед е съставен от некачествени изследвания, то той самият ще е такъв. Същото важи и за мета-анализите.

 

 

Стойността на P показва вероятността резултатите да са се получили по случайност

Стойността на P показва вероятността резултатите в едно проучване да са се получили в голяма степен благодарение на случайността, дори и да няма разлика между два сравнявани метода на лечение, например. Проблемът с това е, че в повечето случаи е много по-вероятно да няма наистина разлика (между две сравнения), отколкото да се получи истинска разлика, което означава, че получаваме повече подвеждащи положителни резултати, отколкото очакваме. Като добавим факта, че повечето статистически проучвания са нагласени да откриват само 80% от положителните резултати, а подвеждащо-положителните резултати многократно превъзхождат истинските. Това е познато като основна стойност на погрешните изводи. Например, дори и в изследване, където вероятността за наличие на реален ефект е 50:50, което е доста висока оценка, стойност на „P = 0.05“ означава, че подвеждащо-положителните резултати ще достигат 26%.

 

 

Една извадка трябва да е представителна за да бъде едно изследване значимо

Често ще чуете, че резултатите от едно изследване са пренебрегнати, поради това, че извадката в него не представлява клинична популация. Вярно е, че една представителна извадка би помогнала в обобщаване на находките, но тя също така би могла и да ги омаловажи. Представителните извадки притежават много смесени променливи, които намаляват вътрешната валидност на едно изследване. Това означава, че външната и вътрешната валидност стават непостоянни. Ако едно изследване се приеме за слабо, заради непредставителна извадка, то има вероятност неговата по-голяма вътрешна валидност да компенсира.

 

 

Взаимосвързаността насочва към причинно-следствена връзка

Броят на хората, които са се удавили, падайки в плувен басейн е същият като броя на пуснатите по кината филми на Никълъс Кейдж.

 

 

Доказателствено-базираната практика е като трикрако столче

Метафората за трикракото столче гласи, че всяко едно от трите крачета, научните доказателства, клиничния опит и предпочитанията на пациента имат еднакво значение за вземането на решение, но всъщност не е така.

 

 

По-малките проучвания са с по-малка вероятност да притежават подвеждащо-положителни резултати

Широко известно е, че по-малките проучвания се представят по-зле в откриването на истински положителни ефекти, т.е. притежават повече грешки от втори тип. Много хора смятат, че когато едно по-малко проучване покаже ефект, това трябва да означава, че този ефект е с по-голяма вероятност да бъде истински. Всъщност, те са също така с по-голяма вероятност да покажат подвеждащ ефект, т.е. притежават повече грешки от тип едно; пропорционално разгледано спрямо по-големите проучвания, тъй като няма достатъчно реални ефекти, които да разводнят подвеждащите.

 

 

Превод и редакция: Георги Георгиев, Илиян Георгиев
Оригинал:
Myths and misconceptions in physio
https://tpmpstudents.wordpress.com/2017/04/20/myths-and-misconceptions-in-physio/

    Споделяне:

    Коментари