Образнодиагностичните процедури, като рентгенографии, ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография, са едни от най-често използваните на първа линия, при срещата с пациенти, страдащи от болки в гърба, врата, кръста и т.н. (Downie et al. 2019) Това е обезпокоителна статистика, поради факта, че само около 1% от случаите на болки в гърба се дължат на сериозна патология, която изисква допълнителни специализирани изследвания. Повечето клинични препоръки апелират против честото прилагане на образна диагностика, когато не се подозира подлежаща сериозна патология.

В анкетно проучване на Jenkins et al. (2015), половината от пациентите са изискали да им бъде направена образнодиагностична процедура, което до известна степен обяснява големия брой направления за образна диагностика.

Уви, проспективни проучвания от 2018 и 2019 показват, че рутинното използване на такива процедури, при пациенти, страдащи от болки в гърба, е асоциирано със завишени разходи по медицински услуги, по-натоварено използване на здравната система и услугите ѝ, персистираща (хронична) болка и по-дълъг период на отсъствие от работа.

Разбира се, това не означава, че образната диагностика няма никаква стойност в откриване причината, за поява на болка в гърба, особено когато се забелязва/подозира модел от признаци (симптоми), сочещи към наличие на подлежащ патологичен процес или т.нар., червени флагове. А, само, че се прекалява с използването ѝ в ежедневната практика и че неподходящото ѝ ползване може, дори, да навреди по 3 основни начина (Darlow et al., 2016):

1 .  Погрешно изтълкувана на находките, от страна на специалистите;
2. Погрешно изтълкуване на резултатите, от страна на пациентите;
3. Облъчване с радиация.

В проучване на Herzog et al. (2016), 10 различни радиолози, работещи в различни медицински учреждения, са анкетирани да разчетат ЯМР резултатите на 63-годишна жена и да изложат заключенията си. Открити са общо 49 различни находки; 16 от които неповтарящи се, но никое от тях не са били единодушно разчетени във всяко от десетте мнения. Единствено находката за предно приплъзване на прешлен (спондилолистеза) е била съобщена в 9/10 мнения.
Освен ниската степен на съгласуване на различните находки, между отделните специалисти е отчетена голяма честота на интерпретационни грешки (средно по 12 на специалист).

Заедно с лошата съгласуваност между специалистите, по отношение на находките, разполагаме с данни от два големи систематични обзора и метаанализи, от Brinjikji et al. (2015a, 2015b), за честота на някои образнодиагностични находки на лумбален гръбнак, от които степента на „дегенеративни“ изменения на междупрешленовите дискове и др., в които се забелязва тенденцията за изключително честото им присъствие сред асимптоматични (без оплаквания) популации.
Тъй, че дори при хора в двадесетата или тридесетата си годишнина, има голяма вероятност за наличие на „патологични“ находки.

Освен ако данните от изследването не съответстват на представената клинична картина, би следвало да бъдат разглеждани като бръчките по кожата и побеляване и окапване на косата, но отвътре. Впрочем, наличието на случайни находки при образнодиагностични изследвания не са само характерни за лумбалния гръбнак (долната част на гърба и кръста), а се срещат навсякъде в тялото ни.

Дори и човек, оплакващ се от болки в гърба, представи изследване, в което са установени определени находки, последните слабо се обвързват със степента на оплакванията (като, нетрудоспособност и интензивност на болката в гърба) (Berg et al. 2013), както и не са добър прогностичен белег за бъдещи епизоди на болка в гърба. (Tonosu et al. 2017)

Друг голям проблем е влиянието на думите ни, когато обясняваме резултатите от изследването, особено, когато находките не са обяснени подробно на пациентите, на прост език и в светлината на епидемиологичните данни за честото присъствие на някои, у асимптоматични индивиди. Sloan et al. (2010) заключават, че използването на фрази, като например, „износване“, „дегенеративен“, „намалена височина на диска“, „кост-в-кост“ и др., създават впечатлението за лоша прогноза. Тов погрешно изтълкуване, от страна на пациентите, може да доведе до т.нар., катастрофизиране или катастрофално мислене, поведение на страх и избягване на движения и физическа дейност и лоши впечатления за възстановяване.
Обратният подход, изглежда има положителен ефект, например, обяснявайки на пациентите, че такива находки са често срещани и при хора, които нямат оплаквания за болки в гърба, също че степента на намерените находки не съответства на степента клиничната изява (симптомите). Дори и цитиране на епидемиологични изследвания, като тези на Brinjikji et al. от 2015 в разговора, води до намалено използване на наркотични и опиоидни обезболяващи медикаменти при група пациенти с болки в гърба и радикулярна (невропатична) болка. (McCullough et al. 2012)

Образнодиагностичните процедури имат своето място в лечението на пациенти, страдащи от болки в гърба, както и при радикулярен болков синдром, особено, когато има съмнения за сериозен, подлежащ болестен процес или наличие на прогресивна, отпадна неврологична симптоматика (слабост, загуба или намалени движения и кожна чувствителност).
Прекомерното им ползване, обаче, може да навреди много повече, от колкото да е в някаква полза. Така, че резултатите от тях трябва да бъде обсъждани и разглеждани, според представената клинична картина и според данните от епидемиологични изследвания. Не на последно място, находките трябва да бъде обяснени подобаващо на пациентите, на разбираем език и да се избегне използване на определени термини/фрази, за да не се предизвика т.нар., ноцебо ефект (обратното на плацебо).

Изочник:
Physiotutors – The role of imaging in low back pain (video)

Цитирана литература:
1. How common is imaging for low back pain in primary and emergency care – systematic review and metanalysis of over 4 million imaging request across 21 years; Downie et al. 2019; Br J Sports Med 2020 Jun;54(11):642-651. DOI: 10.1136/bjsports-2018-100087; Epub 2019 Feb 13.
2. Understanding patient believes regarding the use of imaging in the management of low back pain; Jenkins et al. 2015; Eur J Pain, 2016 Apr;20(4):573-80; DOI: 10.1002/ejp.764; Epub 2015 Aug 18.
3. Is it time to stop causing harm with inappropriate imaging for low back pain; Darlow B, O’Sullivan K, O’Sullivan P, Forster B 2016; Br J Sports Med, 2017 Mar;51(5):414-415; DOI: 10.1136/bjsports-2016-096741; Epub 2016 Oct 20.
4. Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI examinations on the same patient  within 3-week period; Herzog et al. 2016; Spine J, 2017 Apr; 17(4):554-561; DOI: 10.1016/j.spinee.2016.11.009; Epub 2016 Nov 17.
5. MRI findings of disc degeneration are more prevalent in adults with low back pain than in asymptomatic controls: a systematic review and meta-analysis; Brinjikji et al. 2015; AJNR Am J Neuroradiol 2015 Dec;36(12):2394-9; DOI: 10.3174/ajnr.A4498; Epub 2015 Sep 10.
6. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations; Brinjikji et al. 2015; AJNR Am J Neuroradiol 2015 Apr;36(4):811-6; DOI: 10.3174/ajnr.A4173; Epub 2014 Nov 27.
7. Explanatory and diagnostic labels and perceived prognosis in chronic low back pain; Sloan et al. 2010; Spine (Phila Pa 1976) 2010 Oct 1;35(21):E1120-5; DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181e089a9.
8. Do more MRI findings imply worse disability or more intense low back pain – a cross-sectional study of candidates for lumbar disc prosthesis; Berg et al. 2013; Skeletal Radiology 2013 Nov;42(11):1593-602; DOI: 10.1007/s00256-013-1700-x; Epub 2013 Aug 28.
9. The associations between magnetic resonance imaging findings and low back pain – a 10 year longitudinal analysis; Tonosu et al. 2017; PLoS One 2017 Nov 15;12(11):e0188057; DOI: 10.1371/journal.pone.0188057; eCollection 2017.
10. Lumbar magnetic resonance imaging and reporting epidemiology – do epidemiologic data in reports affect clinical management; McCullough et al. 2012; Radiology 2012 Mar;262(3):941-6; DOI: 10.1148/radiol.11110618.

Споделяне:

Коментари