Физио Колегиум Forum Ортопедия и травматология (Orthopaedics and Traumatology) Защо много ортопедични операции са неоправдани

0 отговори, 1 участник Последно обновено от  Георги Тони Георгиев преди 5 дни, 17 часа
  • Георги Тони Георгиев
    Участник
    @georgi
    #4871

    Защо много популярни хирургични ортопедични интервенции са неоправдани/надценени?

    Автор: Тод Харгруув, САЩ
    Оригиналната публикация тук.

    За разлика от лекарствата, ортопедични операции могат да се предлагат на пациенти преди да бъдат изпитани, дали са достатъчно ефективни и безвредни.
    Поради тази причина милиони операции върху колена, рамена и гръбнаци са извършени без каквито и да било сериозно проведени проучвания, които да потвърдят тяхната ефективност. През последните години, такъв вид проучвания започнаха да се появяват и резултатите от тях показват, че много рутинни оперативни интервенции не се справят по-добре от плацебо-интервенции. И въпреки това, много от тях, все още, се практикуват в размер на стотици интервенции годишно.

    Доста депресираща статистика. Но това е нещо, за което трябва да знаете, особено, ако се занимавате с пациенти, страдащи от хронични болки или ако самите вие сте пациент, който има такива оплаквания и обмисля да се подложи на операция. Продължете да четете за да се запознаете накратко със съществуващатите научни доказателства по темата. (Впрочем, повечето от тези факти са включени в предстоящата ми книга: „Играейки с движенията“.)

    Коленни операции

    Остеоартрозата на коляното е често срещана, но не винаги е причина за болка – има данни за хора със значителни изменения и никаква болка. И доста хора, оплакващи се от болки в коленете – нямат артроза. Въпреки тази слаба причинно-следствена връзка между артрозните промени и болката, оперативни интервенции за „коригирането“ им са масови и наброяват до половин милион годишно. (1)

    Преди 15 години, две от най-известните процедури бяха дебридман (премахване на увредения хрущял или кост) и лаваж (иригация на ставата с физиологичен разтвор). Целта и на двата вида процедури е премахване на парченца хрущял, които възпаляват ставата. Ползите от тях не са големи и много хора са се запитали, дали резултатите не се дължат на плацебо ефект и дали не би могло да се постигне подобен резултат с по-малко инвазивни методи, като например, физически упражнения, физикални модалности и почивка.

    За да проверят тези съмнения, изследователи провеждат проучване, включващо т.нар. симулирана интервенция: една група пациенти са подложени на операция по протокол, а друга „фалшива“ такава, изразяваща се само в направата на разрези на кожата. Участниците в проучването не биха могли да знаят дали проведената върху тях интервенция е „истинската“ или не. В няколко времеви точки в период от няколко години, участниците трябвало да съобщават за болката, която изпитват и функционирането на коляното. И познайте?
    Групата на симулираната интервенция се справя също толкова добре, колкото и операрираната група пациенти, във всички момент от периода на проследяване. (2) Това силно ни навежда към извода, че операцията действа променяйки психиката, а не структурата.

    Въпреки, че такова изследване доказва, че подобен род операции са неефективни, това не повлиява алгоритъма на действие и предпочитанията на хирурзите. Години по-късно, стотици такива интервенции са провеждани, с разходи на стойности достигащи 3 милиарда долара. (3) Последващите трудове потвърждават, че тези интервенции не предоставят повече ползи от по-благоразумни избори, като например, физически упражнения, отслабване и периодичен прием на продаваните без рецепта обезболяващи медикаменти. (4)

    Впоследствие, дебридманът и лаважът стават по-малко предпочитани, но скоро след това заменени от нова процедура, наречена артроскопска частична менисцектомия. Но тази нова интервенция е също толкова неоправдана, колкото своите предшественици. И също се оказва не по-добра от симулирана такава интервенция.

    През 2015, изследователи обобщават резултатите от девет проучвания върху ефективността на артроскопски интервенции на коляното и заключеват, че последните имат почти незначителни, клонящи към никакви ползи, но носещи своите предпоставки за сериозни негативни последствия. (5)

    Скорошна уводна статия в Британския журнал по спортна медицина хвърля много критичен поглед върху артроскопските операции на коляно при болка, с извода, че тези интервенции „са силно под въпрос, без подкрепящи доказателства дори и от посредствен характер“. (6)

    Клинично ръководство от 2017 заявява, че „силно не препрочва прилагането на артроскопски интервенции при почти всички пациенти с данни за дегенеративни ставни изменения в колянната става … по-нататъшни проучвания е малко вероятно да променят тези препоръки“. (7)

    Въпреки оспорващите доказателства, артроскопските коленни операции в САЩ са най-масовите, достигаща 700 000 проведени такива на година! (6)

    Как може това да се случва? Простичкото обяснение е, че лекарят имат повече вяра в собствения си клиничен опит, отколката на научвните изследвания. Те биха потвърдили, че оперативните интервенции са предоставили значителни резултати, след като консервативните методи са се провалили. Разбира се, такива се случват, но трябва да бъдем скептични, че те се дължат на структурните корекции. Вместо това, успешното третиране на хронични болки в коленете, чрез оперативно или друг вид интервенция, е по-скоро в предизвикване на сложни промени в неврологичните и психологични процеси, отколкото в промяна в структурата на ставата. Тази гледна точка се потвърждава от подобен вид изследвания за ефективността на гръбначните операции които установяват, че нямат преимущество пред чисто психотерапевтичните интервенции за лечение на болки в гърба.

    Гръбначни операции

    Както и при колената, има предостадъчно доказателства, че в гръбнакът могат да бъдат открити много находки на дегенеративни и структурни изменения и човек да не страда от болки. В другата крайност, гръбнакът може да боли, но да няма очевидна причина за това и данни за каквито и да било „абнормни“ находки. Всъщност, последният случай е често явление – по-голямата част от случаите на хронични болки в гърба се класифицират като „неспецифични“, което означава, че не могат да бъдат определени като последствие от механично-структурно естество. Въпреки, че връзката между болките в гърба и структурните промени, забелязвани на образно-диагностичните изследвания, съществуват множество интервенции за корекция на всяка находка, установена чрез ЯМР. Като няколко от тези интервенции не са по-успешни от стандартните консервативни протоколи.

    Например, вертебропластиката е процедура, чиято логика на лечение на болката в гърба е чрез инжектиране на костен цимент в пукнати прешлени, засегнати от остеопоротични изменения. В проучване от 2003 г., се установява, че няма разлика в резултатите след 6 седмици, в сравнение с прилагане на никакво лечение изобщо. (8) Две изследвания от 2009 г. заключават, че този вид интервенция не се справя по-добре от симулирана процедура на вертебропластика за фрактури, свързани с остеопороза. (9)

    Фюзията (или фиксирането на прешлените) е също често прилагана процедура, която се прави с намерение да се спре приплъзването на прешлените и по този начин да не влизат в контакт с високо чувствителни тъкани, като нерви. През 2013 г. в Гръбначният журнал се публикува статия, в която се сравнява действието на гръбначната фиксация с друг вид неоперативна интервенция, като физически упражнения и когнитивно-поведенческа терапия. Заключението е, че „няма разлика между резултатите в дългосрочен план след проведената оперативна интервенция и консервативния протокол и че такава не бива да се предпочита“ пред консервативното лечение и физически упражнения.(10)

    През 2014 г. метаанализ на съществуващите доказателства заключава, че:

    „Има твърди доказателства, които сочат, че гръбначната фиксация не е по-добра от консервативен протокол на лечение в намаляване на физическата неспособност при хората с дегенеративни изменения, страдащи от хронични болки в гърба. Малко вероятно е бъдещи изследвания по темата да променят това заключение“. (11)

    Както и в случаят с операциите на колена, съвременните доказателства не повлияват практиката на хирурзите. Николай Богдук, международно признат анатом и специалист по темата за болките в гърба, казва следното:

    „Хирурзи и други хора смятат, че оперативните интервенции са ефективни за лечение на болки в гърба. Те основават своите виждания на базата субективни доказателства, като собствения клиничен опит или на база на проследяващи проучвания. Но тези предположения не се потвърждават от резултатите в добре организираните клинични опити. Те показват факта, че само малък брой от хора се повлияват добре от такива операции“. (12)

    Раменни операции

    Изследванията върху ефективността на артроскопските операции на раменната става показват подобна картинка, но са по-двусмислени в резултатите. Данните от ЯМР изследвания ясно показват, че при голям брой от хора са налице разкъсани влакна на сухожилията на мускулите на ротаторния маншон, както и други „увредени“ структури в рамото. Въпреки тези статистики, диагнозата за болка в рамото се включва разкъсвания на сухожилията на ротаторния маншон или притискане на същите („импинджмънт“) от акромиалния израстък на лопатката.

    Оперативните интервенции за корекция при тези състояния са зашиване на сухожилията или акромиопластика, която предствалява премахване на част от акромиона. Само в САЩ, подобен вид операции наброяват 500 000 годишно, като повечето от тях късаят дегенеративни изменения и по-малък брой случай са травматични. (13) Дали тези интервенции са по-успешни от физиотерапия или почивка? Доказателствата са по-малко красноречиви в сравнение с данните за гръбначните и коленни операции, но все пак повдигат въпроси като, дали тези интервенции работят и дали наблюдаваните резултати се дължат на структурната корекция.

    Въпреки, че не можем да отречем факта, че операцията би могла да бъде много по-успешна в определени случаи (за определени индивиди), отколкото консервативното лечение (14), няколко проучвания показват, че популярни интервенции, като акромиопластиката, не надминава по резултати консервативна физиотерапевтична програма с физически упражнения. (15) Още повече, че зашиването на лабрума и тенодезия на сухожилието на двуглавия мишничен мускул са толкова упешни, колкото и симулираните еквиваленти на тези процедури. (16)

    Намират се доказателства, които ни навеждат към възможността оперативните процедури, които са успешни в намаляване/премахване на болката, да дължат ефекта си не заради направените структурни корекции. (17) Проследявания с ЯМР, година след извършени артроскопски операции върху сухожилията на ротаторния маншон, често откриват, че корекциите са компрометирани (сухожилията отново са се разкъсали), въпреки че пациентите са се възстановили напълно. Д-р Лоренс Гулотта казва следното: „Когато има данни за разкъсан ротаторен маншон, пациентите започват да отдават цялата си болка и страдание на разкъсаните сухожилия и когато бъдат „поправени“, се чувстват по-добре. Но в някои случаи направи ли се след известно време рутинно изследване на същото рамо с ултразвукова диагностика или ЯМР, находката изглежда по същия начин, както преди операцията.“ (18)

    Публикация в блога на Британския журнал по спортна медицина, резюме на фактите по темата, има следното заключение: „При наличните ни данни и доказателствата, които имаме до момента за ползите от хирургичните интервенции за лечение на болка в рамото, изглежда, че последните са прехвалени и надценени.“ (19)

    Заключение

    Нека в едно нещо бъде кристално ясен: нищо от по-горе написаното не бива да се тълкува като причина да не вярваме на ортопедичните хирурзи, нито, че операцията не е алтернатива за лечение на хронична болка. Много интервенции са доказани, че действат и са показани при определени обстоятелства. Знам за мои пациенти, на които са дадени етично-издържани съвети и обяснения за съвременните доказателства, както плюсовете и минусите на различни видове подходи на лечение. Знам и за хора страдащи от хронични болки, които са получили драстични подобрения след операция. От друга страна, има и другото лице на монетата, знам за много хора, които са подложени на неефективни операции, никога не са били запознати с доказателствата от своя хирург и в крайна сметка и не получават положителен резултат.

    Най-големият извод, който можем да си извадим е, че медицинската индустрия има огромни неясноти и заблуди по отношение третирането на хроничната болка. Тя твърдо и упорито опитва да обясни болката чрез призмата на структурни и анатомични „дефекти“, игнорирайки сложни неврофизиологични процеси, които са, често, много по-значими. Клиничните работници трябва да са запознати с тези заблуди и да се запознаят максимално със сложността на феномена „болка“, за да могат да бъдат ефективни в лечението на своите пациенти. А страдащите пациети, би следвало да задават по-задълбочени въпроси на консултиращите ги хирурзи, преди да предприемат решението да „легнат под ножа“.

    Статията е първоначално публикувана в страницата на Тод Харгруув. Натиснете тук, за да бъдете препратени към нея, където можете да се запознаете с още публикации от автора.

    Източник: https://www.physio-network.com/many-orthopedic-surgeries-dont-work/?fbclid=IwAR1Fq3aATEDWHx_9DOv0hTOtFlSdNec5-A0jDGCE5_RJdK81H8f-yUFuQN4

    Превод: Георги Георгиев

    Споделяне:

Трябва да влезете в профила си, за да отговорите в темата.